Hrubá Skála - Medlov - sympozia v oblasti miniinvazivních metod ve vnitřním lékařství

24. mezioborové sympozium českých regionů

v oblasti miniinvazivních metod ve vnitřním lékařství

Závazná přihláška k účasti

LÉKAŘSKÁ SEKCE - přednášející

Tato přihláška je závazná. Potvrzena bude po odeslání a kontrole z naší strany.

Prosíme Vás o vyplnění VŠECH povinných údajů, jinak Vaše přihláška nemůže být zpracována.

Údaje o přednášejícím

Jméno*

Příjmení*

Tituly

Datum narození*

Kontaktní údaje

Telefon (mobil)*

e-mail*

Adresa*

Informace k ubytování:

Ubytování přednášejících a jejich doprovodných osob bude zajištěno
po dohodě s organizátorem, informace budou zaslány na e-mail uvedený v přihlášce.

Účast na akci

Akce se zúčastním(e) v termínu:

Tento údaj od Vás potřebujeme pro zajištění stravování po dobu kongresu a pro ubytování.

Pracoviště

Název pracoviště

Adresa pracoviště (ulice, č.p., PSČ, město)

Údaje o přednášce

Název přednášky

Autor (spoluautoři)

Doprovodné osoby (bez nároku na certifikát)

Uveďte jména, příjmení a data narození doprovodných osob, popř. jejich adresy
(pokud jsou odlišné od adresy přednášejícího).

Poplatek za 1 doprovodnou osobu je 500 Kč na celou dobu kongresu a zahrnuje:
vstup na odborné semináře a občerstvení po celou dobu kongresu.

Tento poplatek, prosím, uhraďte předem bankovním převodem na číslo účtu:
107–7661410287/0100, variabilní symbol: 20259999, specifický symbol: Datum narození ve formátu DDMMRRRR, zpráva pro příjemce: kongres + Vaše příjmení

Doprovodná osoba č. 1

Doprovodná osoba č. 2

Doprovodná osoba č. 3

Doprovodná osoba č. 4

Zvláštní požadavky

Sem uveďte vaše zvláštní požadavky, jako například dřívější odjezd doprovodné osoby, apod.

Věnujte prosím pozornost následujícímu sdělení:

Účastníkovi, který se zaregistruje 6. až 8. června 2025 na místě, bude k ceně registračního poplatku účtován doplatek ve výši 100 Kč. V tomto případě ale nemůžeme garantovat ubytování z důvodu omezené kapacity hotelu.

Storno podmínky:

Od 12. 5. do 25. 5. 2025 bude účtován stornovací poplatek 100 Kč.
Od 26. 5. do 8. 6. 2025 bude účtován stornovací poplatek 100% z ceny objednaného a zrušeného plnění.

Zrušení registrace musí být provedeno elektronickou poštou na e-mail: kongres@hrubaskala.net.

Za datum zrušení registrace či objednaných služeb se považuje datum doručení písemného vyrozumění organizátorovi. Finanční vypořádání provede organizátor po skončení kongresu nejpozději do 14 dnů.

Kontakt na sekretariát kongresu

V případě Vašich dotazů nás prosím kontaktujte: paní Hana Paulíková, mobil 728 744 058

Souhlas se zpracováním osobních údajů

prosím zaškrtněte*

ano, souhlasím se zpracováním osobních údajů